4月2日，中国政府网官网发布《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，公布《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》）。以上六部门将在全国范围内开展医保基金违法违规问题专项整治工作。今年康复理疗又是专项整治的重点领域。
图片图源：国家医保局
此次专项整治工作重点聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
《方案》指出，对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。深入开展自查自纠，国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点，对自查自纠整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。
01
康复再次成为检查重点
2023年4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》中明确指出聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。
2023年7月15日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》）。《方案》指出，目前医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反映的问题比较突出，为切实提升人民群众看病就医获得感，将以上三个领域作为检查重点。
02
去年多家医院飞行检查违规被查
都与康复科有关
2023年12月4日，湖南省医疗保障局官网公布了针对湖南三家医院的行政处罚情况，三家医院分别为中南大学湘雅医院、湖南省康复医院、湖南省中西医结合医院。这三家医院的违法行为类型均为违法违规使用医保基金。
2023年9月6日据呼伦贝尔市医疗保障局官网发布的消息，内蒙古自治区飞行检查组于2023年8月10日至15日对呼伦贝尔市人民医院、呼伦贝尔市仁爱康复医院、阿荣旗人民医院、阿荣旗中蒙医院开展飞行检查，发现4家医院存在超标准收费、超医保限定支付、过度检查、违反诊疗规范、重复收费等问题。
2023年8月23日，河北省同仁堂中冀（石家庄）康复医院在进行“作业疗法”和“日常生活动作训练”时同时违规收取两项费用，因此被石家庄市桥西区医疗保障局罚款175,521元。
2023年7月，四川省宜宾康宁精神病康复医院在医保飞检期间被查出存在过度诊疗、超标准收费、购销存不符、重复收费等问题，违规使用医保基金达276,043.00元。宜宾市南溪区医疗保险事务中心责令该院改正违规行为，要求退还违规费用，并处以15,000.00元的违约金。
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03
康复、理疗飞检的重点
康复、理疗飞检的重点
根据中国医疗保险的汇总，康复、理疗飞检的重点有：
1、依法执业：开展康复诊疗需要有相应的科室设置，并符合相关资质要求。
2、康复诊疗的适应症，可以参考《临床技术操作规范-物理医学与康复学分册》、物理治疗设备说明书等。
3、康复、理疗需要有相应的记录单，并且相关要素齐全：治疗项目、治疗部位、次数、剂量、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名。
4、重点关注是否存在串换收费（物理治疗与设备相关、康复治疗与诊疗项目相关）：比如将“穴位贴敷（耗材）”串换为“穴位贴敷治疗（诊疗项目）”收费、将“低频脉冲电”串换为“中频脉冲电”收费、将“中药熏洗治疗”串换为“中药熏药治疗”、将“穴位贴敷治疗”串换为“贴敷疗法”等。关注设备注册证、说明书。
5、注意设备的使用年限：说明书、铭牌。
6、注意工作量与收费量的平衡。
根据相关医保处罚案例的整理分析，康复领域被处罚的原因主要涉及分解项目收费、重复收费、过度诊疗，以及低标准入院、医保高套分值、超适应症开展理疗等方面。大家一定要做好自查自纠！通过飞检或许可以在短时间内快速解决一些常见问题，实现康复科良性发展！
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